抗病毒治疗是慢性乙型病毒性肝炎(CHB)治疗的关键。随着医学的不断进展，一般CHB患者的治疗趋于规范，而一些特殊患者由于循证医学证据相对不足、相关指南推荐意见不统一等原因成为临床治疗的难点。
HBV相关的特殊患者
一、HBV相关肝硬化患者
1、HBV相关代偿期肝硬化患者
HBV相关代偿期肝硬化是指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍如(白蛋白下降等)或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。该类患者不论ALT是否升高，HBeAg阳性者HBVDNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/ml；对于HBVDNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物(NAs)治疗，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦(TDF)。干扰素(IFN)因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
2、 HBV相关失代偿期肝硬化患者
HBV相关失代偿期肝硬化患者是指肝硬化中、晚期以及出现肝性脑病、腹水或上消化道出血等并发症的患者。一般失代偿期肝硬化患者只要HBVDNA阳性即应抗病毒治疗。失代期肝硬化患者应用干扰素可导致部分患者肝炎发作或病情加重等不良反应。该类患者应优先选择强效低耐药的ETV或TDF单药治疗，也可考虑初始联合拉米夫定(LAM)＋阿德福韦酯(ADV)的方案，但须严密监测患者肾功能等情况，不建议首选LAM、替比夫定(LdT)与ADV等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。
二、HBV相关肝衰竭患者
在中国，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。HBV相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭，NAs可安全地应用于HBV相关肝衰竭的治疗，并可改善患者的预后。NAs用于HBV相关的急性、亚急性肝衰竭患者可改善其生存率、降低其相关并发症的发生率，对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用NAs抗病毒治疗，建议应用ETV、TDF、LAM或LdT等抑制病毒作用迅速的NAs。血浆中HBVDNA载量与慢加急性、慢性肝衰竭的预后相关，病毒载量高者预后较差。慢加急性、慢性肝衰竭患者应用NAs进行抗病毒治疗可改善患者病情、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险。对于早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者，如果HBVDNA阳性即可考虑抗病毒治疗；晚期慢加急性肝衰竭患者、慢性肝衰竭患者往往需要进行肝脏移植，只要HBsAg或HBV DNA阳性就应进行抗病毒治疗。因此，符合治疗指征的HBV相关肝衰竭患者应及时抗病毒治疗，建议ETV或TDF抗病毒治疗，也可选用LAM、LdT与ADV等抗病毒治疗。
三、HBV相关肝移植患者
HBV相关终末期肝病等待肝移植患者应尽快抗病毒治疗以尽可能降低HBVDNA载量，防止移植肝再感染。LAM和（或）ADV联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）可安全有效预防移植肝的再感染，可将移植肝再感染率降至10%以下。ETV＋HBIG应用于肝移植患者的乙型肝炎复发率较LAM＋HBIG显著降低。肝移植后应用NAs＋ HBIG治疗6个月或1年后停用HBIG仅采用NAs预防HBV再感染，初步结果提示单用NAs仍可有效预防HBV再感染，但此方案尚需进一步研究证实。移植肝后可采用ETV、TDF、TDF/恩曲他滨(FTC)、LAM或ADV联合HBIG预防HBV再感染。HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时，也应接受长期HBIG或NAs预防治疗。
（肝病一科 硕士张银阁）